圖4.3  事故統(tǒng)計(jì)分析因果連鎖模型

1．3能量意外釋放

1961年吉布森（Gibson）、1966年哈登（Haddon）等人提出了解釋事故發(fā)生物理本質(zhì)的能量意外釋放淪。

1．3．1  能量在事故致因中的地位

能量在人類(lèi)的生產(chǎn)、生活中是不可缺少的，人類(lèi)利用各種形式的能量做功以實(shí)現(xiàn)預(yù)定的目的。人類(lèi)在利用能量的時(shí)候必須采取措施控制能量，使能量按照人們的意圖產(chǎn)生、轉(zhuǎn)換和做功。從能量在系統(tǒng)中流動(dòng)的角度，應(yīng)該控制能量按照人們規(guī)定的能量流通渠道流動(dòng)。如果由于某種原因失去了對(duì)能量的控制，就會(huì)發(fā)生能量違背人的意愿的意外釋放或逸出，使進(jìn)行中的活動(dòng)中止而發(fā)生事故。如果事故時(shí)意外釋放的能量作用于人體，升且能量的作用超過(guò)人體的承受能力，則將造成人員傷害；如果意外釋放的能量作用于設(shè)備、建筑物、物體等，并且能量的作用超過(guò)它們的抵抗能力，則將造成設(shè)備、建筑物、物體的損壞。

表4．3為人體受到超過(guò)具承受能力的各種形式能量作用時(shí)受傷害的情況；表4．4為人體與外界的能量交換受到干擾而發(fā)生傷害的情況。

表4．3  為人體受到超過(guò)其承受能力的各種形式能量作用時(shí)受傷害的情況

表4．4  干擾能量交換與傷害

1．3．2  能量觀點(diǎn)的事故因果連鎖

調(diào)查傷亡事故原因發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)傷亡事故都是因?yàn)檫^(guò)量的能量，或干擾人體與外界正常能量交換的危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放引起的，并且這種過(guò)量能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的釋放都是由于人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)造成。美國(guó)礦山局的札別塔基斯(HichaelZabetahs)依據(jù)能量意外釋放理論，建立了新的事故因果連鎖模型，如圖4．4。

1．4危險(xiǎn)源

20世紀(jì)50年代以后，科學(xué)技術(shù)進(jìn)步的一個(gè)顯著特征是設(shè)備、工藝和產(chǎn)品越來(lái)越復(fù)雜。戰(zhàn)略武器的研制、開(kāi)發(fā)和核電站建設(shè)等使得作為現(xiàn)代先進(jìn)科學(xué)技術(shù)標(biāo)志的復(fù)雜巨系統(tǒng)相繼問(wèn)世。這些復(fù)雜巨系統(tǒng)往往以數(shù)千、萬(wàn)計(jì)的元件、部件組成，元件、部件之間以非常復(fù)雜的關(guān)系相連接，在它們被研制和被利用的過(guò)程中常常涉及到高能量。系統(tǒng)中微小的差錯(cuò)就可能引起大最的能量意外釋放，導(dǎo)致災(zāi)難性的事故。

人們?cè)陂_(kāi)發(fā)研制、使用和維護(hù)這些復(fù)雜巨系統(tǒng)的過(guò)程中，逐漸萌發(fā)了系統(tǒng)安全的基本思想。作為現(xiàn)代事故預(yù)防理論和方法體系的系統(tǒng)安全(SystemSafety)產(chǎn)生于美國(guó)研制民兵式洲際導(dǎo)彈的過(guò)程中。

系統(tǒng)安全是人們?yōu)轭A(yù)防復(fù)雜巨系統(tǒng)事故而開(kāi)發(fā)、研究出來(lái)的安全理論、方法體系。所謂系統(tǒng)安全，是在系統(tǒng)壽命期間內(nèi)應(yīng)用系統(tǒng)安全工程和管理方法，辨識(shí)系統(tǒng)中的危險(xiǎn)源，并采取控制措施使其危險(xiǎn)性最小，從而使系統(tǒng)在規(guī)定的性能、時(shí)間和成本范圍內(nèi)達(dá)到最佳的安全程度。

系統(tǒng)安全在許多方面發(fā)展了事故致因理論

系統(tǒng)安全認(rèn)為，系統(tǒng)中存在的危險(xiǎn)源是事故發(fā)生的根本原因，防止事故就是消除、控制系統(tǒng)中的危險(xiǎn)源。危險(xiǎn)源一詞譯自英文單詞Hazard，按英文詞典的解釋?zhuān)?#8220;Hazard—asourceofdanger”，即危險(xiǎn)的根源的意思。生產(chǎn)、生活中的許多不安全因素都是危險(xiǎn)源。

1．4．1兩類(lèi)危險(xiǎn)源

實(shí)際——亡，事故致因因素——不安全因素種類(lèi)繁多、非常復(fù)雜，它們?cè)趯?dǎo)致事故發(fā)生、造成人員傷害所起的作用很不相同，它們的識(shí)別、控制方法也很不相同。根據(jù)危險(xiǎn)源在事故發(fā)生、發(fā)展中的作用，把危險(xiǎn)源劃分為兩大類(lèi)，即第一類(lèi)危險(xiǎn)源和第二類(lèi)危險(xiǎn)源。

1)第一類(lèi)危險(xiǎn)源

根據(jù)能量意外釋放論，事故是能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放，作用于人體的過(guò)量的能量或干擾人體與外界能量交換的危險(xiǎn)物質(zhì)是造成人員傷害的直接原因。于是，把系統(tǒng)中存在的、可能發(fā)生意外釋放的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)稱(chēng)作第一類(lèi)危險(xiǎn)源。

一般地，能量被解釋為物體做功的本領(lǐng)，做功的本領(lǐng)是無(wú)形的，只有在做功時(shí)才顯現(xiàn)出來(lái)。因此，實(shí)際工作中往往把產(chǎn)生能量的能量源或擁有能量的能量載體作為第一類(lèi)危險(xiǎn)源來(lái)處理。

2)第二類(lèi)危險(xiǎn)源

在生產(chǎn)、生活中，為了利用能量，讓能量按照人們的意圖在系統(tǒng)中流動(dòng)、轉(zhuǎn)換和做功，必須采取措施約束、限制能量，即必須控制危險(xiǎn)源。實(shí)際上，絕對(duì)可靠的控制措施并不存在，在許多因素的復(fù)雜作用下，約束、限制能量的控制措施可能失效，能量屏蔽可能被破壞而發(fā)生事故。導(dǎo)致約束、限制能量措施失效或破壞的各種不安全因素稱(chēng)作第二類(lèi)危險(xiǎn)源。第二類(lèi)危險(xiǎn)源主要包括人、物、環(huán)境三個(gè)方而的問(wèn)題。

3)危險(xiǎn)源與事故

一起事故的發(fā)生是兩類(lèi)危險(xiǎn)源共同作用的結(jié)果。第一類(lèi)危險(xiǎn)源的存在是事故發(fā)生的前提，第二類(lèi)危險(xiǎn)源的出現(xiàn)是第一類(lèi)危險(xiǎn)源導(dǎo)致事故的必要條件。在事故的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，兩類(lèi)危險(xiǎn)源相互依存、相輔相成。第一類(lèi)危險(xiǎn)源在事故時(shí)釋放山的能量是旨致人員傷害或財(cái)物損壞的能量主體，決定事故后果的嚴(yán)重程度：第二類(lèi)危險(xiǎn)源出現(xiàn)的難易決定事故發(fā)生的可能性大小。兩類(lèi)危險(xiǎn)源共同決定危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)性。圖5．5為系統(tǒng)安全觀點(diǎn)的事故因果連鎖。

1．4．2危險(xiǎn)源辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)及控制

危險(xiǎn)源辨識(shí)(Hazardidentification)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)(RiskAssessment)、風(fēng)險(xiǎn)控制(RiskControl)構(gòu)成系統(tǒng)安全工程的基木內(nèi)容。危險(xiǎn)源辨識(shí)是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和控制的基礎(chǔ)，它們相互關(guān)聯(lián)和滲透。

傳統(tǒng)的危險(xiǎn)源辨識(shí)主要依據(jù)事故經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，主要采用與操作人員交談、現(xiàn)場(chǎng)安全檢查、查閱記錄等方法。20世紀(jì)60年代以后，國(guó)外開(kāi)始根據(jù)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和安全檢查表進(jìn)行危險(xiǎn)源辨識(shí)。隨著系統(tǒng)安全工程的興起，系統(tǒng)安全分析方法逐漸成為危險(xiǎn)源辨識(shí)的主要方法。系統(tǒng)安全分析是從安全的角度進(jìn)行的系統(tǒng)分析，它通過(guò)揭示系統(tǒng)中可能導(dǎo)致系統(tǒng)故障或事故的各種因素及其相互關(guān)聯(lián)來(lái)辨識(shí)系統(tǒng)中的危險(xiǎn)源。

系統(tǒng)中危險(xiǎn)源的存在是絕對(duì)的，任何工業(yè)生產(chǎn)系統(tǒng)中都存在許多危險(xiǎn)源。受實(shí)際技術(shù)、人力、物力等方面因素的限制，不可能徹底消除或完全控制危險(xiǎn)源，只能集中有限的人力、物力消除或控制風(fēng)險(xiǎn)較大的危險(xiǎn)源。當(dāng)危險(xiǎn)源的風(fēng)險(xiǎn)很小可以忽略時(shí)，不必采取控制措施：在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，按其風(fēng)險(xiǎn)大小把危險(xiǎn)排序，為確定采取控制措施的優(yōu)先次序提供依據(jù)。

風(fēng)險(xiǎn)控制可以從安全技術(shù)、技能、管理等多力面入手。